La medicina como ciencia se ha mantenido en evolución constante desde el primer día en que el hombre diferenció esta práctica de las demás ciencias de la naturaleza; no hay un día en que los que se dedican al arte de curar, no realicen aportes significativos de mejora al proceso salud- enfermedad.
Este artista al que se ha llamado médico, palabra derivada del latín “medicina” y que a su vez proviene del término “mederi” (que significa, “medicar”, “curar”, “sanar”); cultiva el “asr medicina” o “arte de la medicina”, que es la ciencia dedicada al estudio de la vida, la salud, las enfermedades y la muerte de los seres humanos.
Los practicantes del arte de la medicina comenzaron a dejar pruebas documentales de su práctica médica, y es así como se hizo posible que los musulmanes pudieran traducir los trabajos de Galeno (claudius Galenus, 130-200 d.c.) y Aristóteles (llamado el Estagirita 384-322 a.c.) al lenguaje Arábigo por los años 750 d..c.
Es así que con el desarrollo de la medicina, también se fueron desarrollando procedimientos y técnicas para recabar información científica que sirve como fuente de investigación y este instrumento es la “Historia Clínica”; que es la parte de mayor relevancia junto al tratamiento (Terapéutica) en la práctica médica.
La historia clínica viene siendo hoy como la sangre al cuerpo, como el oxígeno a la sangre, como el alimento a la vida; esta historia clínica se genera en el rapport médico-paciente; se levanta la información desde el lecho del paciente y este procedimiento contiene pasos bien definidos para recabar los datos necesaria que dirijan a un buen diagnóstico.
Estos pasos inician por la “anamnesis” (traer a la memoria, recolección, rememoración, reminiscencia), que son los datos recogidos en una entrevista con el paciente y/o sus familiares y entra en lo que concierne a los conocimientos y habilidades de la semiología médica.
El paso siguiente del “método clínico” consiste en hacer un buen examen físico (exploración física= inspección, palpación, percusión, auscultación, olfacción), que incluye la revisión por sistema (nervioso, circulatorio, gastro-intestinal, endocrino, inmunológico, etc.) y la exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) como son: Analíticas o laboratorios, Electro- médicas, Imágenes, etc.
En la historia clínica observamos cinco integrantes fundamentales:
1- La anamnesis (datos subjetivos).
2- Exploración física y complementaria (datos objetivos).
3- Diagnóstico.
4- Pronóstico.
5- Terapéutica (tratamiento).
La historia clínica en el día de hoy tiene funciones de: investigación, docencia, gestión y administración, legal, calidad, epidemiológico, estadística, etc.
Hoy hablamos del expediente médico, que está compuesto por múltiples formularios, cuyo número varía de un expediente a otro, dependiendo de la complejidad del centro de salud, de la especialidad tratante o del bloque (clínico o quirúrgico) al que el usuario del servicio este dirigido.
Si tomamos como ejemplo un expediente hospitalario, existen formularios que son comunes a todos los expedientes y que nunca ni por ninguna razón deben faltar en este documento; el orden en que se colocan dichos formularios deben ser esclarecidos y dispuestos, para que haya un solo orden para todos los responsables del manejo del expediente.
Los formularios y su orden serán abordados en otra entrega, pero queremos que se deduzca de todo lo dicho, que el alma del expediente médico lo constituye la historia clínica.
Muchos países, por la importancia que tiene el expediente médico, han elaborado normas nacionales; en la República Dominicana esta norma titulada “Expediente Clínico de la atención médica” elaborada por la SESPAS , y su primera edición fue impresa en el año 2003 con la aprobación de la “Dirección Nacional de Normas y Protocolos Clínicos”.
